Der Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top wurde von der CSS Versicherung speziell für den deutschen Markt konzipiert und ist ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert. Er sieht einen Schadenfreiheitsrabatt vor, der auch dann greift, wenn nur Leistungen für professionelle Zahnreinigung in Anspruch genommen wurden. CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top leistet auf privatärztlichem Niveau: für die klassischen Zahnersatzbereiche wie Kronen, Brücken, Inlays und Implantate, abhängig vom Bonusheft 80 bis 90 Prozent, und er schließt auch Leistungen für professionelle Zahnreinigung, Kunststofffüllungen, Wurzelkanal- und Parodontosebehandlungen und sogar für Kieferorthopädie mit ein. Für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung werden inklusive des Festkostenzuschusses der gesetzlicher Krankenversicherung 100 % der Kosten übernommen. Es ist zu beachten, dass zum Zeitpunkt der Antragstellung fehlende, nicht ersetzte Zähne sowie durch herausnehmbare Prothesen ersetzte Zähne in den Vertrag nicht eingeschlossen werden können.

LEISTUNGSDETAILS

Zahnbehandlung

Leistung bei professioneller Zahnreinigung
Der Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top erstattet bei zwei Sitzungen im Jahr 100 Prozent für Zahnprophylaxe. Bei medizinischer Notwendigkeit sind auch mehrere Sitzungen pro Jahr möglich. Zu der Zahnprophylaxe zählen professionelle Zahneinigung, Versiegelung und Fluoridierung, Speicheltest zur Keimbestimmung, Kariesrisikodiagnostik, Erstellung eines Mundhygienestatus und Kontrolle des Übungserfolges. Mit GOZ oder Analogabrechnung ist diese Leistung umfangreicher als bei jedem anderen Versicherer.

Leistung für Zahnbehandlung / Kunststofffüllungen
Der Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top erstattet 100 Prozent für folgende Zahnbehandlungsmaßnahmen:

• Kunststofffüllungen an bleibenden Zähnen, erstattungsfähig bis zum 3,5 fachen Satz (gemäß GOZ Ziffern 215 bis 217)
• Aufwendungen für die nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zählenden Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen und Aufbissschienen (nicht jedoch im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung)
• Chirurgische Maßnahmen (Wurzelspitzenresektion), parodontologische Leistungen (z.B. < 3,5 mm Taschentiefe mit Knochenabbau), Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Keime, Schienen- und Aufbissbehelfe.

Allgemeine Zahnersatzleistung
Die im Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top festgelegten Zahnersatzleistungen gelten für medizinisch notwendige Neuanfertigungen und für die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen). Damit sind im Rahmen der Tarifleistungen später notwendig werdende Reparaturen, Ersatz- und Erneuerungsmaßnahmen des vorhandenen, festsitzenden und zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns noch intakten Zahnersatzes mitversichert.

Standard Versorgung (Gesetzliche Krankenkasse: Grundversorgung):
Es werden 100 % vom Rechnungsbetrag im Rahmen der Tarifleistungen für zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen gezahlt, die rein als kassenzahnärztliche Regelversorgung abgerechnet werden.

Höherwertige Versorgung:
Es werden 80 % – 90 % vom Rechnungsbetrag im Rahmen der Tarifleistungen für höherwertige zahnärztliche Versorgung gezahlt. Generell werden 80 % inklusive des Festkostenzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse gezahlt. Ein höherer Zuschuss wird nur bei regelmäßiger Pflege des Bonusheftes gezahlt. Das heißt, wenn man in den vergangenen fünf Jahren einmal jährlich (bei unter 18  jährigen halbjährlich) beim Zahnarzt war, erhöht sich die Zuzahlung der GKV um 20 % und die Leistung der CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top um 5 % auf insgesamt 85 % Zuzahlung. Kann man sogar einmal jährliche regelmäßige Zahnarztbesuche in den vergangenen zehn Jahren nachweisen, erhält man einen um 30 Prozent höheren Festkostenzuschuss der GKV und vom Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top weitere 5 % auf 90 % Zuzahlung.

Das Bonusheft ist entscheidend, nur bei regelmäßiger Führung ist eine Erstattung von bis zu 90 % der Kosten möglich!

Inlays
Es werden 80 % – 90 % vom Rechnungsbetrag im Rahmen der Tarifleistungen für Inlays gezahlt. Generell werden 80 % inklusive des Festkostenzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse gezahlt. Ein höherer Zuschuss, von 85 %, wird bei lückenlosem Nachweis eines fünf Jahre geführten Bonusheftes, von 90 %, wird bei lückenlosem Nachweis eines zehn Jahre geführten Bonusheftes gezahlt. Es gibt keine Begrenzung der Inlay-Anzahl pro Kiefer oder der Material-Kosten (Gold, Keramik, Kunststoff) einzelner Inlays.

Verblendungen von Kronen und Brücken
Entstehen Mehrkosten für die Keramikverblendung von beispielsweise Kronen oder Brücken im Seitenzahnbereich, werden diese ebenfalls zu 80 % bis 90 %* übernommen. Dies gilt für Verblendungen (V) bis einschließlich des 6er Zahnes. Die zahnärztlichen Leistungen sind im Rahmen der Höchstsätze 3,5fach für persönlich ärztliche, 2,5fach für medizinisch-technische, und 1,3fach für Laborleistungen erstattungsfähig.

* 80 % der Kosten werden inklusive des Festkostenzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse in jedem Fall erstattet. Eine höhere Zuzahlung, von 85 %, wird bei lückenlosem Nachweis eines fünf Jahre geführten Bonusheftes, von 90 %, wird bei lückenlosem Nachweis eines zehn Jahre geführten Bonusheftes gezahlt.

Implantate
Es werden 80 % – 90 % vom Rechnungsbetrag im Rahmen der Tarifleistungen für Implantate gezahlt. Generell werden 80 % inklusive des Festkostenzuschusses der gesetzlichen Krankenkasse gezahlt. Ein höherer Zuschuss, von 85 %, wird bei lückenlosem Nachweis eines fünf Jahre geführten Bonusheftes, von 90 %, wird bei lückenlosem Nachweis eines zehn Jahre geführten Bonusheftes gezahlt.

Knochenaufbau
Augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit natürlichem oder künstlichem Knochenmaterial) sind erstattungsfähig, wenn Sie im Rahmen einer Behandlung zu einer nachfolgenden Implantationsmaßnahme gehören.

Funktionsanalyse
Im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen sind funktionsanalytische und funktions¬therapeutische Maßnahmen erstattungsfähig. Beispiel: Durch Zahnersatz muss das Zusammenspiel der neuen und alten Zähne und Kauflächen überprüft und neu eingestellt werden.

Die im Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top festgelegten kieferorthopädischen Leistung ist 80 % Erstattung bei einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behand¬lung und gilt für Kinder und Jugendliche und bei Personen nach Vollendung des 18. Lebensjahres ohne Leistungsanspruch gegenüber der GKV, z.B. bei Einstufung in KIG 1 oder KIG 2. Bei Einstufungen in KIG 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch für Kieferorthopädie gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung aber auch in diesen Fällen erfolgen bei medizinischer Notwendigkeit eine tarifliche Leistung in Höhe von 80 % für Mehrkostenvereinbarungen bis max. 600,- € je behandeltem Kiefer.

Information zu KIG Stufe 1 und 2
KIG 1 und KIG 2 gelten im Sinne des GKV Leistungskataloges als nicht als behandlungsbedürftig. Dennoch durchgeführte Behandlungen sind daher vom Patienten oder von dessen Eltern komplett selbst zu bezahlen.
KIG 1 : eine leichte Zahnfehlstellung, die aus ästhetisch, kosmetischen Gründen zwar behandelt werden kann, deren Kosten aber nicht von der GKV übernommen werden.
KIG 2: eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behandlungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der GKV übernommen werden. Gerade bei der KIG 2 Gruppe bietet der Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top sehr gute Leistungen.

Information Mehrkostenvereinbarung
Darunter fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, im Falle einer vorliegenden medizinischen Notwendigkeit:  insbesondere Mini-Metall, Gold-, Keramik-, und Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhalter, farbige, farblose Bögen / Teilbögen, thermisch programmierbare oder plastische Bögen / Teilbögen, funktionsanalytische/-funktionstherapeutische Maßnahmen und weitere kieferorthopädische Zusatzleistungen. Von den Mehrkosten werden 80 % des Rechnungsbetrages bis max. 600,- Euro je behandeltem Kiefer für die gesamte kieferorthopädische Behandlung erstattet.

Leistungsfähigkeit und Wartezeit
Bei der Zahnzusatzversicherung besteht eine Leistungspflicht für den Versicherer erst nach Ablauf der Wartezeiten. Die Wartezeiten werden vom Versicherungsbeginn an berechnet und sollen verhindern, dass die Versichertengemeinschaft sofort nach Vertragsbeginn mit Leistungen belastet wird, die für Zahnbehandlungs-, Zahnersatz- und kieferorthopädische Maßnahmen anfallen, deren Behandlungsbedarf schon vor Vertragsabschluß diagnostiziert oder medizinisch notwendig war.
Man unterscheidet zwischen allgemeinen und besonderen Wartezeiten: die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate, die besondere Wartezeit beträgt 8 Monate und, sie gilt für Zahnersatz und Kieferorthopädie.

Die Tarifleistungen stehen dem Versicherungsnehmer im Bereich Zahnbehandlung von Anfang an und in voller Höhe zur Verfügung: es existieren keine Wartezeiten bei Leistungen für Kunststofffüllungen, Zahnbehandlung, Zahnreinigung und Prophylaxe. Bei Zahnersatz und kieferorthopädischen Maßnahmen beträgt die Wartezeit 8 Monate.

Heil- und Kostenplan
Die bei der GKV einzureichenden Heil- und Kostenpläne sind ebenso der CSS Versicherung in Kopie zukommen zu lassen.

Mindestversicherungsdauer
Ein Kalenderjahr vom 01.01. bis 31.12.. Bei Versicherungsbeginn innerhalb eines Jahres, ist immer das laufende Rumpfjahr und das folgende Kalender zu leisten. Nach Ablauf der Mindestversicherungsdauer können Sie den Vertrag jährlich kündigen.

Kündigungsrecht  seitens der CSS Versicherung
In § 14 Teil I der AVB verzichtet die CSS Versicherung auf die Anwendung des ordentlichen Kündigungsrechtes
Link AVB der CSS Versicherung

Arzt ohne Kassenzulassung
Bei einer Behandlung von einem Arzt ohne Kassenzulassung, wird ein pauschaler Betrag als Leistung der GKV angerechnet. Dieser beträgt bei Zahnersatz 40%, bei Implantaten und Inlays 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages. Bei Leistungen für Zahnbehandlung wird der fiktive Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung erstattet hätte, abgezogen. Derzeit verfügen über 98,97 % der niedergelassenen Zahnärzte über eine Kassenzulassung.

Zusatzleistungen
Der Tarif CSS Zahnbehandlung und Zahnersatz top beinhaltet keine weiteren Zusatzleistungen aus anderen Versicherungsbereichen.

Besonderheiten

• fehlende, nicht ersetzte Zähne können nicht in den Vertrag eingeschlossen werden. Ebenso sind fehlende und durch herausnehmbare Prothesen ersetzte Zähne mit deren Ankerzähne (je einer rechts und einer links davon, nur in Ihrer Funktion als Ankerzahn ) vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Das gilt nicht für die Ankerzähne (7er ) und der bei Versicherungsbeginn fehlenden nicht ersetzten Weisheitszähne
• Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Die Beitragsraten richten sich nach der Beitragsgruppe des erreichten Alters (siehe Beitragstabelle). Jedes Jahr zum 01.01. passt sich der Beitrag an das nächst höhere Lebensjahr an. Diese Beitragsänderung gilt nicht als Beitragserhöhung im Sinne von § 13 Abs. 5.1. und löst daher kein Sonderkündigungsrecht aus
• Der Tarif sieht einen Schadensfreiheitsrabatt vor, ähnlich wie bei der deutschen Kfz-Versicherung.